Часто слышу о неэффективности мануальной терапии, чаще от людей, которые передают слова их семейных врачей. Часто проскальзывают фразы о шарлатанах и прочие высказывания. Так вот, могу признать, что в Эстонии в последнее время, и в правду, появилось много остеопрактиков, остеопатов массажистов, которые называют себя остаопатами, которые, скорее всего, открытый перелом от поноса не отличат. Сегодня речь не о них, в этом случае, я считаю, что у человека, выбирающего себе врача, всегда есть выбор, куда пойти и выбор этот будет делаться исходя из многих факторов, в том числе и из своей образованности.

Возвращаясь к медикам. Прежде, чем указывать на чьи то недостатки, давайте немного разберемся в том, что происходит с системой здравоохранения в целом. В далеком 2004 году группа ученых, во главе с др. Garry Null выпустили работу, под названием Death by medicine. В этой научной публикации они сделали обзор имеющейся литературы, касательно эффективности нашей современной медицины. Оказалось, что лечение, назначаемое врачами, чаще приносит больше вреда, чем пользы. Эта работа, касалась Американской системы здравоохранения.
В этой работе, имеющей все необходимые ссылки на источники говорится о том, что:

Ежегодно проводятся около 7.5 миллионов ненужных хирургических и медицинских процедур в США, а без необходимости госпитализируется примерно 8.9 миллионов человек.

Непреднамеренных смертельных случаев, спровоцированных врачом или хирургом, в США, ежегодно, случается 783 936. Для сравнения, 699 697 человек скончались от сердечно – сосудистых заболеваний в 2001 году в США и 553 251 человек скончался от рака.

Можно только представить, насколько большие деньги утекают из бюджета, просто для того, что бы сделать абсолютно ненужные исследования и назначить неподходящее лечение.

Со времен написания того доклада прошло 13 лет, на данный момент, деятельность фарма компаний стала чуть более прозрачной, но все же все исследования препаратов, тесты, проходят под контролем этих гигантов.

Немало сил направлено на борьбу с «нетрадиционной» медициной, травлю этого направления в прессе. По сути же, борьбы идет за тотальный контроль рынка медицинских услуг, не думая о нуждах людей.

Хотелось бы рассказать о причинах возникновения онемения в руках или ногах или где угодно в теле. Я не хочу привязывать к определенной части тела, хочу рассказать про механизмы, которые влияют на появление такой проблемы.
Немного разберемся со строением нерва. Нерв – это то, что для простоты изучения разделяют на три рабочие части: место куда доставляется информация (неурон), место откуда информация доставляется (терминаль) и самая длинная часть, по которой передвигается эта информация – аксон. Кроме этого на протяжение всей длины нерва он снабжается кровью и имеет свою, длинную сеть сопроводительных капилляров.
Вот теперь мы можем обсудить что же такое перестезия (онемение, просто умным научным словом). Так вот это ощущение покалывание, мурашек, жжения, в общем изменение чувствительности в руках, ногах или любой части тела. Перестезия может возникать из-за нескольких вещей:

1. Механических воздействий – когда какие то стректуры, будь то мышцы, связки или сухожилия пережимают нерв и он не может работать нормально, поскольку капиляры, которые снабжают нерв, поставляют меньше кислорода. Это когда засиделись в инстаграме на туалете, а потом встаете и не чувсвтуете ног, в данном случае передавливаете самый крупный нерв в теле – сидалещный.
2. Химические воздействия – когда в определенной части тела возникает воспаление, по той или иной причине, этот процесс приводит к увеличенной циркуляции крови вокруг этого места (распухает), межклеточное пространство заполняется большим количеством жидкости и начинает физически влиять на нерв. Такой процесс наблюдается при экструзии межпозвоночного диска, когда материал, который должен находится внутри межпозвоночного диска выходит наружу. Поскольку эта часть диска явяется посторонним обектом в нашем теле, оргнизм срузу начинает борьбу с ним, в следствие чего возникает воспаление и симптому, которые «бьют» в ногу. В данном случае очень важно определить у человека грыжа или же экструзая межпозвоночного диска, ведь подход к лечению будет разным.
3. Триггерные точки – об этом мы поговорим отдельно в будущих статьях.
4. Паталогии влияющие на кровоток – тут я не буду много писать, ведь для этого нужно больше объяснять, скажу лишь, что любая патология, которая будет влиять на насыщенность крови кислородом или же проходимость сосудов, будь то воспаление легких, диабет, гипервентиляция и т.д. могут вызывать парестезию.

Если подытожить, можно сказать, что чувство онемения, показываний вызвано нехваткой кислорода снабжающего разные части тела, соответственно любая проблема, влияющая на это, может вызвать парестезию. Остеопат должен установить в чем же причина, и устранить связанные с этим зажимы, блоки и, возможно, порекомендовать действия, которые снимут остаточное воспаление. 

Часто я объясняю женщине, что боль при месячных – это не норма. По какой-то неведанной для меня причине женщины считают боль при месячных нормой. Я, конечно, понимаю, что на ваши плечи не выпадают роды, 9 месяцев беременности, ПМС... Так давайте добавим еще и боли во время месячных.
 
Когда женское тело готовится к оплодотворению (а это происходит каждый месяц), яйцеклетка проходит путь от яичника до матки. Чтобы быть готовым для развития оплодотворенной яйцеклетки, уже с момента овуляции (выход яйцеклетки из яичника) на стенках матки начинают формироваться новые кровеносные сосуды. Происходит это для того, что- бы в случае оплодотворения, яйцеклетка прикрепилась к стенке и сразу же могла получать питательные вещества. В противном случае все эти новые капилляры должны быть утилизированы, когда они выходят, – это и есть месячные. 
 
Слабый дискомфорт может присутствовать внизу живота, ведь матке иногда придется немного сокращаться для того, чтобы эти капилляры отсоединились .
 
Почему же месячные бывают столь болезненными? Причин может быть несколько. Рассматривать полипы или же другие патологии мы не будем, хотя на формирование оных могут также влиять приведенные ниже факты:
 

1. Неправильное положение таза или одной из его составляющих. Все органы имеют мягкое или жесткое крепление внутри нашего тела. Матка, фаллопиевы трубы и яичники – не исключение. Если было падение на попу или область таза (и не важно, было ли это недавно или еще в возрасте 1 года), таз может быть слегка развернут, а это повлияет на то, как располагаются женские органы внутри таза. Их неправильное положение повлияет на кровоснабжение, а также создаст отдельные зоны напряжения (примерно то же самое, что и растянутая мышца), которые могут вызывать боль.
2. Неправильный прикус и родовые травмы. Вы не ослышались. Множеством исследований доказана связь между положением челюсти и положением таза. А на что влияет неправильное положение таза, смотри выше.
3. Проблемы с поясницей. Многие женщины замечают, что во время менструации болит как низ живота, так и поясница. У кого-то может быть и по отдельности. Это связано с нервами, которые снабжают женские органы. Они выходят с крестцового отдела и с самого низа грудного отдела. Если нерв получает слишком много импульсов либо там, где выходит, либо оттуда, откуда идет, мозг может путать эту информацию и интерпретировать ее двусторонне. Например, есть сильная проблема в крестце. Мозг видит проблему в крестце и там, куда идут нервы, выходящие из крестца, то есть в матке.

 
Часто на менструальный цикл влияют и хронический стресс, и питание, но это те вещи, которые обсуждаются с остеопатом, чтобы повлиять на ситуацию на нескольких фронтах. Ведь задачей остеопата является наладить работу всего организма, устранив при этом телесные зажимы, которые могут влиять на положение внутренних органов тоже.

Выпадение волос как для мужчин, так и для женщин может стать сильным стрессом. И если лысый мужчина – это во многих случаях брутально (взять того же Джейсона Стэтхэма или Брюса Виллиса), то женщина с поредевшими волосами – это большой комплекс, прежде всего для самой женщины.
 
Причиной выпадения волос может быть множество факторов: начиная с качества крови и содержания в крови красных кровяных телец (анемия), заканчивая механическими нарушениями в теле, которые влияют на циркуляцию жидкостей и приток их к голове.
 
Рост волос можно сравнить с ростом листьев на деревьях. Меня все время поражал факт, что при выпадении волос  люди начинают втирать себе в голову всякую всячину. По той же логике при выпадении листьев с дерева нужно втирать всякую ерунду в ветки?
 
Проблемы выпадения волос (и тут стоит оговориться, если это не генетическое) часто говорят о проблеме в организме. Одна из частых причин – щитовидная железа, которая остро реагирует на стресс, а также на изменение притока крови к ней.
 
После родов у женщины начинают выпадать волосы. И это в придачу к орущему младенцу и вечно работающему мужу. По моему опыту стоит рассматривать выпадение волос после беременности вместе с другими проблемами, например, в желудочно-кишечном тракте. После того, как карапуз распинал все органы мамы по углам, а вылезая, забыл вернуть все, как было, усваивание пищи и , соответственно, питательных веществ и витаминов претерпевает изменение. Поэтому часто после родов присутствуют и поносы, и запоры. В данном случае стоит сфокусироваться на ЖКТ и работать над восстановлением нормальной деятельности.  Это в свою очередь повлияет на волосяной покров.
 
Еще одна причина кроется в том, что к волосам- живым организмам, недостаточно хорошо приливает кровь, они недополучают питание, соответственно, умирают и выпадают. Это может быть связано с сидячим образом жизни или же стрессом (если коротко, то во время стресса организм отдает предпочтение снабжать кровью руки и ноги, нежели другие части тела. Подробнее можете прочитать в моей статье про стресс).  Сидячий образ жизни меняет циркуляцию крови.  Важные кровяные сосуды оказываются сдавлены из-за неправильного положения головы и осунувшихся плеч. Соответственно, и кожа головы получает плохое кровяное снабжение.
​
В задачу остеопата входит не только понять,  узнать, распознать, в чем же причина, но и настроить работу организма так, чтобы кровь циркулировала свободно и связанные со стрессом зажимы были устранены.
 

Ну что ж, после очередного дня, когда мне нужно было убедить человека, что он не умирает и у него нет рака горла (хотя это было сказано 100500 раз врачами после 100500 исследований и двух лет пинания от одного специалиста к другому), я решил рассказать о "комке в горле", который многим в наше время не дает жить спокойно. Я хочу, чтобы вы знали, что это решаемо и что вы с такой проблемой не один. Да что уж там, у этой проблемы даже название есть.

​Познакомимся?! То, что вы называете "комком в горле", врачи называют "глобус фарингеус", или же "глобус истерикус". Это ничто иное, как ощущение, при котором сглатывание слюны, или же еды затруднено неприятным ощущением в горле.  Пол дела сделано - вы знаете как это называется.

​Теперь о причинах возникновения комка в горле. Расставим их по частоте возникновения:

1. Рефлюкс. Если очень коротко, то рефлюкс - это состояние, при котором содержимое желудка, вместо своего натурального пути - вниз, идет вверх. Рефлюкс может быть как с изжогой, так и без (это уже отдельная тема для разговора). Так вот, для того, чтобы предотвратить попадание всей этой полупереваренной пищи из желудка в пищевод, или обратно в рот, в нашем теле предусмотрено два «клапана». Первый - находится на соединении пищевода (трубки,  по которой пережеванная пища попадает изо рта в желудок) и желудка. Второй, немного более хитрый, - вовлекает в себя мышцы горла, а именно перстнеглоточную мышцу (cricopharyngeal muscle, если кому-то интересно). Она петлей накинута вокруг пищевода и напрягается в тот момент, когда пытается предотвратить попадание пищи снизу вверх.

1. Стресс и изменение осанки. Вспомните, когда во время просмотра фильма вы пытаетесь сдержать слезы, в тот момент появляется похожее чувство комка в горле. Но во время стресса происходит немного больше изменений в теле, нежели просто напряжение одной мышцы в горле (хотя и она тоже может являться причиной). Поэтому стресс упоминается именно в сочетании с изменением осанки. Замечали ли вы, что не очень счастливого человека можно распознать на улице по походке? Сутулые плечи, округленная спина, человек интуитивно пытается принять "позу эмбриона". Кстати, такого человека можно перепутать с офисным работником (я ничего против офисных работников не имею и ни на что не намекаю, просто правильной позой во время рабочего дня большинство из них пренебрегают). Так что же происходит во время таких изменений? Две вышеупомянутые трубки защищены от физических воздействий: сзади - это солидная группа шейных мышц и позвонков, а вот защита спереди - больше напоминает фату, тонкую, ненадежную и почти прозрачную, придающую шее изящества. В нашем горле есть мелкая, но очень важная косточка - подъязычная (hyoid). Эта косточка очень мала по размерам, но к ней присоединяется большое количество достаточно сильных мышц. В данный момент нас интересует лопаточно-подъязычная мышца (оmohyoid). Чем она интересна, можно понять из ее названия. Это очень длинная мышца, которая крепится к лопатке (та, что на спине) и к подъязычной кости (вот такая длинная мышца). Когда наша поза меняется, расстояние между лопаткой и горлом увеличивается и мышца тянет подъязычную кость вниз и немного назад, и вот тогда возникает неприятное чувство в горле.

 
Последнее, что хочу сказать, страшные патологии (бяки) с горлом - это большая редкость, хотя и их все таки не стоит исключать. НО… Если у вас все же "бяка", то, чаще всего, она прогрессирует и становится хуже. В любом случае, если вы сходите к врачу, это лишним не будет.

​В нашем мире каждый знаком с понятием стресс. И многие слышали от своего семейного врача, что причина той или иной проблемы кроется в стрессе. Но мало кто понимает, как этот самый стресс может оказывать настолько колоссальное влияние на организм, а самое главное как от этого избавляться.
 
Многим знакомо такое явление как: реакция «бей или беги» (fight or flight response). Реакция организма на внезапный стрессор. Например, если в темном переулке на вас выскакивает собака, кровь приливает к рукам и ногам, отливая от внутренних органов, зрение обостряется, поднимается кровяное давление. И все это для того, чтобы вы могли либо побить (что очень маловероятно в такой ситуации), либо дать деру от собачки. Все то же самое происходит и тогда, когда нам нужно выступить перед большой аудиторией или отчитаться перед начальством. Организм по разному реагирует на повседневный стресс: пересохший рот, потливость, покраснения и т.д. и т.п. Стресс может стать как помехой во время выступления так и помочь, например, улучшить наши когнитивные способности. Стресс будет проявляться во многих ситуациях, будь то невыносимый холод или жара, ранение или сильное эмоциональное потрясение. Стресс – это попытка организма функционировать на оптимальном уровне, во время неприятной ситуации.
 
Реакция «бей или беги»  очень краткосрочна (не будете же вы бегать от собаки по району несколько дней) и обычно регулируется нервными импульсами. Но если стресс продолжителен (не здоровая обстановка на работе, проблемы дома) организм задействует гормоны, чтобы выровнять ситуацию. Кортизол – это основной «гормон стресса», который помогает телу противостоять неспокойной обстановке. Кортизол оказывает воздействие на иммунную систему и воспалительные процессы, подавляя их активность, так что затяжной стресс влияет на способность организма сопротивляться вирусу.  По большому счету эта стадия стресса довольно таки эффективна, если нельзя заболеть перед экзаменами или проверкой на фирме.
 
Хронический стресс – это уже совсем другая «песня». Все системы в организмы, которые рассчитаны на сопротивление временному стрессу рушатся. Ганс Cейл (первопроходец в исследование стресса) описал это явление как стадию «истощения». В это время организм принимает все те процессы, которые были временными, как постоянные. Укореняются проблемы с пищеварением, сном, желудочные язвы, проблемы с потенцией, астма, проблемы с кровяным давлением, проблемы вызванные хроническим стрессом.
 
Надеюсь, что в вашем случае все не зашло так далеко. Большинство из нас обычно сталкиваются с такими проявлениями стресса как: мышечные боли, усталость, натяжные головные боли, зажатость в груди и в грудном отделе позвоночника (происходит из-за частого поверхностного дыхания, межреберные мышцы используются очень активно), а так же, возможно, проявления старых проблем, из-за перенапряжённых мышц. И в эти моменты вся забота о правильной осанке псу под хвост, особенно если срочно надо что-то сделать на работе или сдать очередной экзамен.
 
Один из основных принципов остеопатии заключается в единстве разума и тела. Хорошо ощущать свое тело, дышать свободно полной грудью и иметь запас энергии на целый день, все это благосклонно влияет на настроение и самочувствие в целом. Реакция на стресс - очень хороший пример влияния эмоций на тело. Мышцы, которые «привязывают» ваши плечи к ушам во время стресса находятся в постоянном натяжении. Это влияет на циркуляцию крови и, естественно, на концентрацию продуктов отхода (в основном молочной кислоты). Так же кровь перестаёт поступать ко всей поверхности мышцы из-за сложности преодоления такого напряжения, что влечёт за собой возникновение болей. Остеопат может воздействовать на эту мышцу структурально, и это увеличит приток крови и снимет боль. Поверхностное, частое дыхание может понизить содержание диоксида углерода в крови и вызвать такие симптомы, как головокружение, одурманиность и ощущение, как будто «голова не своя». Так же это окажет влияние на мышцы, помогающие дышать, что в свою очередь приведет к зажатости в грудном отделе и в грудной клетке. Остеопат поможет восстановить движение в грудном отделе используя разные техники. Чаще всего люди, после такого лечение, замечательно высыпаются в эту ночь и говорят о том, что тело становиться более послушным и управляемым, а так же чувствуют лёгкость в голове.  

Что вы скажете на то, чтобы пожаловаться на своего начальника другу за рюмкой чая? Или поплакаться подруге о том, как муж не уделяет внимания и не дарит цветов? Звучит как хорошая идея, чтобы разрядиться, не так ли? Но, на самом деле, это иллюзия, которая плохо влияет как на слушателя, так и на человека, который жалуется. Это примерно как выпустить газы в лифте, если вы не один, только в эмоциональном плане.
 
Один очень умный дядька, Стивен Партон, утверждает, что такого рода действия могут не только повлиять на ваше психическое состояние, но и оказать физическое воздействие на мозг. Вот две причины, по которым это происходит:
 
1. Синапсы, которые прирастают друг к другу
 
Наш мозг – это бесконечная сеть нейронов, которые взаимодействуют между собой. Место передачи сигнала называется синапс, но физического соединения там нет, а есть щель, которая называется синаптическая щель (логично, правда?). Когда у вас появляется мысль, один нейрон посылает химическое вещество к другому, тем самым строя мостик через синаптическую щель, по которому и переберется в нужное место ваша мысль.
 
Но вот в чем подвох. Каждый раз, когда вы думаете однородные мысли эти щели становятся меньше, для того, чтобы этому химическому веществу было проще добираться. Мозг делает все, чтобы облегчить себе работу. Уменьшает расстояние, которое должен преодолеть сигнал, для того чтобы получить отклик в мозгу, соответственно, делает так, чтобы этой мысли было легче появиться в следующий раз.
 
Подведем небольшой итог: появление какой-то мысли повышает вероятность появление той же мысли повторно (негативной или позитивной). Если же негативная мысль появляется чаще, это может спровоцировать появление негативных мыслей «на пустом месте», просто гуляя по улице. Другими словами, обладание негативными мыслями будет подталкивать ваш мозг к более негативному настрою.
Партон утверждает, что сокращение расстояния между нейронами в конечном итоге приводит к тому, что в повседневной жизни, если у вас будет стоять вопрос о выборе между позитивной стороной и негативной, то ваше подсознание отдаст предпочтение негативной стороне, ввиду того, что это расстояние будет пройдено быстрее.
 
2. Скажи мне кто твой друг, и я скажу тебе кто ты
 
Так вот, оказывается, что не только ты сам можешь влиять на появление негативных мыслей, но и твои друзья. Видя как кто-то страдает или слыша это от него, мы пытаемся пропустить информацию через себя, чтобы почувствовать то, что чувствует другой человек. Это и называется сочувствие. Самое интересное, что сочувствуя кому-то наш мозг проживает это как свои мысли. Это как влияние толпы, трудно грустить среди людей, которые счастливы и наоборот.
 
Что стоит вынести отсюда – окружайте себя счастливыми людьми и настраивайте свой мозг на частоту любви.
 
Оба аргумента звучат довольно доходчиво. Но Партон настаивает, что завязывать с жалобами стоит и по причине физического здоровья. Когда нейроны переносят гневную информацию, то поднимается кровяное давление, а соответственно и риск сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и т.д. А тут всему виновник кортизол. Этот маленький, но очень гордый гормон влияет на память, понижает иммунную систему, снижает плотность костей, повышает риск ожирения, набора веса риск сердечно – сосудистой системы, холестирола.
Так что в следующий раз за бутылочкой вина обсудите свой отпуск или вспомните, как было весело на прошлых выходных, вовлеките физиологические процессы, которые в долгосрочной перспективе сделают вас здоровее.

Во втором веке н.э. греческий анатом Гален описал весь путь Блуждающего нерва внутри человеческого тела. К нашему времени этот путь описан до мелочей. Тем не менее, до сих пор функции и полное влияние этого нерва на организм не изучено до конца. Небольшой ликбез в анатомию: краниальный нерв номер 10 (всего их 13, но больше распространено утверждение, что 12, по поводу 13го ходят споры) или Блуждающий нерв, берет свое начало в черепе (сюрприз, сюрприз), спускается с двух сторон, через дырочки в черепе следует внутри шеи и входит в грудную клетку. Раскидывая свои ответвления на сердце, легкие и пищевод он следует дальше, сквозь диафрагму (огромная такая штукенция, которая разделяет грудь и живот и помогает нам дышать) внутрь живота, где рассредоточивается почти на все органы (поджелудочная, желудок, толстый кишечник…). Этот нерв уникален тем, что в основном он «считывает» информацию с органов и посылает эти сигналы в мозг, но частично и влияет на их работу (имеет и сенсорную и моторную составляющую). Блуждающий нерв влияет на многие функции в организме: кровяное давление, частоту сердечных сокращений, а так же пищеварение, иммунную систему и воспалительные процессы. Этот нерв в ответе за потоотделение и рвотный рефлекс. Это поистине нерв – трудоголик, ни один другой не работает больше чем он.

 
Проведено множество исследований на тему влияния блуждающего нерва на организм. Опытным путем на людях или животных было доказано, что стимуляция этого нерва может оказывать положительное влияние (а в некоторых случаях и полного выздоровления) при: ревматоидном артрите, депрессии, проблемах с сердечно сосудистой системой, болезни Крона, так же способствует снижению уровня припадков у больных эпилепсией на 50%. Некоторые эксперименты показали снижение уровня сахара у крыс, больных диабетом. Я не хочу утомлять вас и расписывать подробности данных экспериментов, ссылки на них сможете найти в конце статьи.
 
Поскольку я - остеопат, факт данных исследований я применяю к своей практике. Помните, в прошлой статье (Череп в движении) я писал о том, как череп постоянно движется и о том, что остеопат может подвигать то, что «залипло»? Так вот этот нерв, выходя из черепа проходит через довольно таки большое отверстие, которое располагается между затылочной и височной костями, не смотря на то, что отверстие большое, конкуренция там тоже велика. Во время появления на свет, да и в повседневной жизни, затылок очень уязвимая кость, которая со временем может повлиять на пропускную способность для блуждающего нерва.
 
В своей практике я часто сталкиваюсь с проблемами, которые можно было бы объяснить со стороны движения черепа, а точнее недостатка движения. С проблемами, которых можно было бы избежать, если в детстве основательно поработать с черепом ребенка и устранить такого рода зажимы. Это вовсе не значит, что у людей старше определенного возраста все безнадежно «слиплось» и восстановить движение будет невозможно. Это не так. Тело создает множество компенсаций, которые помогают наладить работу настолько хорошо, насколько это возможно в определенных условиях. Чем больше компенсаций, тем сложнее быстро исправить проблему. В этой связи люди могут разочароваться в остеопатии, не увидев прогресса после первого же визита.  Чудеса случаются редко. У кого-то с первого раза уйдет проблема, мучившая его лет 30, но это скорее исключение, чем правило. Ко всему нужно подходить с головой и без фанатизма.

​Желаю вам всем здорового блуждающего нерва :)
 

1. http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/vagus-nerve-stimulation/details/why-its-done/icc-20167758
2. http://www.nature.com/nature/journal/v405/n6785/full/405458a0.html
3. http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0124195
4. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1540-8167.2010.01908.x/abstract;jsessionid=7724FB2999CEF14793E469BFB1669192.f02t01
5. http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0104530
6. http://www.setpointmedical.com/files/acr%202012%20poster%20spm-005%203mb%20size.pdf
7. https://www.sciencenews.org/article/viva-vagus-wandering-nerve-could-lead-range-therapies